Nghiên cứu dịch tễ học

Mục đích nghiên cứu dịch tễ học

Nghiên cứu dịch tễ học nhắm vào ba mục đích chính

1) Mô tả trạng thái của bệnh trong dân số

2) Từ những mô tả đó, dịch tễ học so sánh những điểm khác biệt của sự phân bố bệnh trong những dân số mang những thuộc tính khác nhau. Sự so sánh này sẽ giúp nhà dịch tễ học tìm ra được những yếu tố có liên quan đến bệnh. Những yếu tố đó có thể là yếu tố nguy cơ, hoặc là nguyên nhân của bệnh

3) Những kết luận rút ra được từ những sự mô tả hoặc so sánh nói trên sẽ giúp cho những nhà dịch tễ học, hoặc những nhân viên y tế nói chung đề ra được những hành động cụ thể nhằm cải thiện sức khoẻ của người dân và cộng đồng. Hiệu quả và tác động của chúng được lượng giá bằng cách so sánh những nhóm dân số khác nhau, nhóm được can thiệp và nhóm không được can thiệp.

Để đạt được ba mục đích trên, dịch tễ học sử dụng những chiến lược nghiên cứu mà trong mỗi chiến lược khác nhau, sẽ có những thiết kế khác nhau.

Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học có thể được định nghĩa là “một kế hoạch mô tả chi tiết những bước cơ bản để xác định đối tượng nghiên cứu, phương pháp thu thập, phân tích, và lý giải những dữ kiện nhằm mô tả về bệnh trạng, hoặc suy diễn về nguyên nhân của bệnh, hoặc kết luận về hiệu quả của một biện pháp can thiệp sức khỏe”.

Loại nghiên cứu		Thiết kế nghiên cứu	Chiến lược nghiên cứu	Mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát	Nghiên cứu mô tả	Nghiên cứu tương quan	Xác định mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh	Mô tả bệnh trạng trên những dân số
		Báo cáo một ca	Mô tả đặc điểm bệnh trạng của một ca bệnh cụ thể	Mô tả bệnh trạng trên một ca cụ thể
		Hàng loạt ca	Mô tả đặc điểm bệnh trạng của nhiều ca mắc cùng một bệnh	Mô tả bệnh trạng trên một số ca
		Cắt ngang mô tả	Mô tả mô hình bệnh trạng của một dân số Hình thành giả thuyết nhân quả	Mô tả bệnh trạng của những cá nhân trong một dân số So sánh số hiện mắc bệnh của những cá nhân trong hai nhóm có và không có phơi nhiễm
	Nghiên cứu phân tích	Cắt ngang phân tích	Xác định sự kết hợp nhân-quả giữa yếu tố nguyên nhân và bệnh	So sánh số hiện mắc bệnh của những cá nhân trong hai nhóm có và không có phơi nhiễm
		Bệnh-chứng	Xác định sự kết hợp nhân-quả giữa yếu tố nguyên nhân và bệnh	So sánh tỉ lệ phơi nhiễm trong hai nhóm có bệnh và không có bệnh
		Đoàn hệ	Xác định sự kết hợp nhân-quả giữa yếu tố nguyên nhân và bệnh	Tìm và so sánh số mới mắc bệnh trong hai nhóm có và không có phơi nhiễm
Nghiên cứu can thiệp		Thử nghiệm lâm sàng	So sánh tỉ suất khỏi bệnh ở những bệnh nhân trong hai nhóm được và không được điều trị với một phác đồ	Xác định hiệu quả của một phác đồ điều trị trên những bệnh nhân được điều trị
		Thử nghiệm thực địa	So sánh tỉ suất mắc bệnh ở hai nhóm người khỏe được và không được áp dụng biện pháp dự phòng	Xác định hiệu quả của một biện pháp phòng bệnh ở những người khỏe
		Thử nghiệm can thiệp cộng đồng	So sánh tỉ suất mắc bệnh của hai cộng đồng được và không được áp dụng biện pháp dự phòng	Xác định hiệu quả của một biện pháp phòng bệnh trên cộng đồng

Nghiên cứu quan sát

Trong những nghiên cứu quan sát, người nghiên cứu chỉ đơn thuần quan sát những tính chất tự có của bệnh trạng cũng như của những yếu tố ảnh hưởng đến bệnh trạng, và hoàn toàn không có một tác động nào trên những tính chất đó. Có hai loại nghiên cứu quan sát là nghiên cứu mô tả và nghiên cứu phân tích. Nếu mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả bệnh trạng theo những thuộc tính sẵn có của nó, thiết kế nghiên cứu sẽ là mô tả. Nếu mục tiêu nghiên cứu là xác định mối liên quan nhân quả giữa những yếu tố phơi nhiễm và bệnh, chiến lược nghiên cứu sẽ là phân tích sự phân bố của yếu tố phơi nhiễm (hoặc bệnh) trong hai nhóm bệnh và không bệnh (hoặc có và không có phơi nhiễm) để tìm sự khác biệt. Những thiết kế nghiên cứu trong trường hợp này thuộc loại nghiên cứu phân tích.Nghiên cứu quan sát

Nghiên cứu tương quan

Thiết kế nghiên cứu này sử dụng những dữ kiện trên toàn bộ những dân số để so sánh tần số bệnh của những dân số đó trong cùng thời gian, hoặc tần số bệnh của một dân số vào những thời điểm khác nhau. Nghiên cứu tương quan thường được sử dụng để hình thành giả thuyết về mối liên quan giữa hai biến số, một biến số độc lập X (nguyên nhân hay yếu tố phơi nhiễm), và một biến số phụ thuộc Y (hậu quả hay bệnh). Trên đồ thị phân tán, một điểm biểu thị cho một dân số với các giá trị định lượng X, Y tương ứng.

Thí dụ, khi so sánh lượng thịt ăn vào trung bình hàng ngày cho một đầu người, và tỉ lệ ung thư đại tràng ở phụ nữ của các nước trên thế giới, kết quả cho thấy tỉ lệ ung thư đại tràng càng tăng khi lượng thịt ăn vào càng cao. Một giả thuyết có thể được hình thành từ kết quả nghiên cứu, đó là ăn nhiều thịt sẽ tăng nguy cơ ung thư đại tràng ở phụ nữ.

Báo cáo 1 ca

Báo cáo một ca là một nghiên cứu mô tả những đặc tính bệnh trạng của một bệnh xảy ra trên một đối tượng nghiên cứu duy nhất.

Những đặc điểm của bệnh trạng cùng những yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện của bệnh có thể gợi ý về một mối liên hệ giữa những yếu tố nguy cơ và bệnh. Thí dụ, vào năm 1961, một báo cáo một ca được công bố về một trường hợp uống thuốc uống ngừa thai để điều trị bệnh lạc sản nội mạc tử cung ở một phụ nữ 40 tuổi tiền mãn kinh. Sau 5 tuần lễ uống thuốc, bà bị thuyên tắc phổi. Vì thuyên tắc phổi là một bệnh thường xảy ra ở những phụ nữ lớn tuổi hơn, và ở giai đoạn hậu mãn kinh, do đó, tác giả đã nghĩ rằng thuốc uống ngừa thai có thể là nguyên nhân của trường hợp thuyên tắc phổi ở người phụ nữ nói trên (Jordan, W. M. Pulmonary embolism. Lancet 2:1146, 1961)

Nghiên cứu hàng loạt ca

Báo cáo hàng loạt ca mô tả một bệnh lý xảy ra trên một nhóm người. Thí dụ, “Nhận xét đặc điểm lâm sàng của 80 trường hợp viêm loét dạ dày tá tràng nhập viện điều trị tại Khoa Nội A, bệnh viện X., trong năm 1999” là một báo cáo hàng loạt ca mô tả những đặc điểm lâm sàng của viêm loét dạ dày tá tràng xảy ra ở 80 bệnh nhân có những thuộc tính riêng về tuổi, giới, v.v.

Báo cáo hàng loạt ca có thể giúp chúng ta phát hiện dịch, hoặc sự xuất hiện của một bệnh mới. Thí dụ, trong khoảng thời gian 6 tháng từ 1980 đến 1981, tại ba bệnh viện ở Los Angeles, có 5 thanh niên khoẻ mạnh, đồng tính ái được chẩn đoán là viêm phổi do Pneumocystis carinii. Vì bệnh này thường xảy ra ở những người lớn tuổi hơn, có hệ thống miễn dịch bị ức chế, do đó, những trường hợp bất thường này gợi ý rằng 5 bệnh nhân này đã mắc một bệnh gì trước đó, là một bệnh mà sau này được biết đến là ‘Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải’ (AIDS). Hơn nữa, tất cả 5 bệnh nhân là những người đồng tính ái khiến chúng ta có thể nghĩ đến một vài hành vi tình dục nào đó có liên quan đến việc mắc bệnh.

Mô tả cắt ngang

Loại thiết kế nghiên cứu này sử dụng những dữ kiện được thu thập trên từng cá nhân. Bệnh trạng (có hoặc không có bệnh), và sự hiện diện của yếu tố có liên quan đến bệnh (có hoặc không có phơi nhiễm) được ghi nhận vào cùng một thời điểm khảo sát. Nghiên cứu mô tả cắt ngang được sử dụng để ước lượng tỉ suất hiện mắc của một bệnh trong dân số, hoặc so sánh tỉ suất hiện mắc của bệnh trong những nhóm khác nhau của dân số.

Phân tích cắt ngang

Chúng ta đã tìm hiểu về các nghiên cứu mô tả. Giờ ta bước sang phần Nghiên cứu phân tích với loại nghiên cứu đầu tiên là phân tích cắt ngang.

Phân tích cắt ngang là nghiên cứu cắt ngang với bệnh trạng (có hoặc không có bệnh), và sự hiện diện của yếu tố có liên quan đến bệnh (có hoặc không có phơi nhiễm) được ghi nhận vào cùng một thời điểm khảo sát. Một sự kết hợp có ý nghĩa thống kê giữa hai biến số nếu thỏa những tiêu chí để suy diễn nhân quả (thí dụ, có đủ bằng chứng để xác định rằng biến số được coi là nguyên nhân xuất hiện trước biến số được coi là hậu quả) thì người nghiên cứu có thể khẳng định được mối quan hệ nhân quả. Trong trường hợp đó, nghiên cứu cắt ngang được gọi là phân tích cắt ngang. Thí dụ, trong nghiên cứu nói trên về thực hành ăn kiêng và kiểm soát cân nặng ở bệnh nhân tăng huyết áp, giả sử kết quả cho thấy tỉ lệ thực hành là cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những người bệnh lâu năm so với tỉ lệ tương ứng ở nhóm mới được chẩn đoán, và nếu có đủ bằng chứng để chắc chắn rằng bệnh nhân bắt đầu kiểm soát cân nặng sau khi được chẩn đoán tăng huyết áp thì người nghiên cứu có thể kết luận rằng người bệnh tăng huyết áp càng lâu càng thực hành kiểm soát cân nặng nhiều hơn những người mới mắc bệnh.

Nghiên cứu bệnh - chứng

Trong nghiên cứu bệnh chứng, một nhóm những người có bệnh (nhóm bệnh), và một nhóm người không có bệnh (nhóm chứng) được chọn để quan sát. Người nghiên cứu sẽ truy ngược về trong quá khứ để thu thập thông tin về sự phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ của những đối tượng nghiên cứu, và sau đó, so sánh tỉ lệ phơi nhiễm trong hai nhóm với nhau. Thí dụ, để tìm mối liên hệ giữa việc sử dụng estrogen và ung thư nội mạc tử cung, một nhóm 317 phụ nữ bị ung thư nội mạc tử cung, và một nhóm 317 phụ nữ không có ung thư nội mạc tử cung được chọn để so sánh. Tiền sử về sử dụng estrogen được ghi nhận trên cả hai nhóm. Phân tích so sánh tỉ lệ sử dụng estrogen ở những phụ nữ bị ung thư nội mạc tử cung và ở những phụ nữ không bị ung thư nội mạc tử cung cho thấy phụ nữ sử dụng estrogen có nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung 4,5 lần nhiều hơn phụ nữ không sử dụng estrogen (Smith D. C., et al. Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma. N. Engl. J. Med. 1975, 293:1164-1167).

Nghiên cứu đoàn hệ

Trong nghiên cứu đoàn hệ, hai nhóm đối tượng khỏe mạnh được chọn dựa trên tiêu chí có, hoặc không có phơi nhiễm (quan sát). Những đối tượng trong hai nhóm sẽ được theo dõi trong một thời khoảng để xem có hoặc không có bệnh mới khởi phát. Thời gian theo dõi cần phải đủ để bệnh có thể phát triển tính từ thời điểm đối tượng có phơi nhiễm. Nếu tỉ suất mới mắc trong nhóm có phơi nhiễm là cao hơn (hoặc thấp hơn) so với tỉ suất này trong nhóm không phơi nhiễm, thì mối liên hệ nhân-quả giữa yếu tố nguy cơ và bệnh sẽ được xác lập. Có hai loại nghiên cứu đoàn hệ là đoàn hệ tiền cứu và đoàn hệ hồi cứu.

Đoàn hệ tiến cứu: lúc bắt đầu nghiên cứu thì bệnh chưa xảy ra, bệnh sẽ có thể xảy ra trong tương lai.

Đoàn hệ hồi cứu: lúc bắt đầu nghiên cứu thì bệnh đã xảy ra. Người nghiên cứu phải trở về quá khứ để xuất phát bằng cách phân hai nhóm có và không phơi nhiễm, và lần theo thời gian để ghi nhận những bệnh mới đã xảy ra. Quá trình này thường được thực hiện dựa trên hồ sơ sức khỏe của đối tượng nghiên cứu.

Nghiên cứu can thiệp

Bản chất của nghiên cứu can thiệp là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, một nhóm được can thiệp (có nghĩa là được thử thuốc, hoặc được áp dụng một biện pháp can thiệp sức khỏe; tương đương với nhóm phơi nhiễm trong nghiên cứu đoàn hệ), và một nhóm không được can thiệp (có nghĩa là không được thử thuốc, hoặc không được áp dụng một biện pháp can thiệp sức khỏe; tương đương với nhóm không phơi nhiễm trong nghiên cứu đoàn hệ). Những đối tượng trong hai nhóm sẽ được theo dõi trong một thời gian đủ để tác dụng xuất hiện. Tỉ suất của tác dụng mong đợi sẽ được so sánh giữa hai nhóm có và không có can thiệp.

Thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm lâm sàng là một nghiên cứu thí nghiệm với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân, với hai mục đích, hoặc xác định hiệu quả của một phác đồ điều trị bệnh, hoặc tìm một biện pháp ngăn ngừa những dư chứng hoặc biến chứng của bệnh, thí dụ tàn phế hoặc tử vong. Như đã trình bày ở trên, bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên thành hai nhóm, một nhóm có phơi nhiễm (được áp dụng phác đồ nghiên cứu), và một nhóm không phơi nhiễm (không được áp dụng phác đồ nghiên cứu).

Thử nghiệm thực địa

Điểm khác biệt của thử nghiệm thực địa với thử nghiệm lâm sàng là đối tượng nghiên cứu của thử nghiệm thực địa là người khỏe mạnh chứ không phải bệnh nhân. Mục đích của những thử nghiệm thực địa được khu trú vào việc tìm những biện pháp phòng những bệnh hoặc rất phổ biến (thí dụ thử nghiệm thực địa xác định hiệu lực của sinh tố C liều cao để phòng ngừa cảm lạnh), hoặc rất trầm trọng (thí dụ thử nghiệm thực địa xác định hiệu lực của vắc-xin Salk để phòng ngừa bại liệt là một nghiên cứu thí nghiệm trên con người lớn nhất trong lịch sử, bao gồm hàng trăm ngàn học sinh được sử dụng vắc-xin hoặc giả dược).

Thử nghiệm can thiệp cộng đồng

Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có thể được xem là một dạng mở rộng của nghiên cứu thử nghiệm thực địa, nhưng biện pháp can thiệp được áp dụng và đánh giá cho cả một cộng đồng chứ không cho từng cá nhân. Những biện pháp can thiệp sử dụng trong nghiên cứu can thiệp cộng đồng là những biện pháp dễ áp dụng cho cả cộng đồng hơn là cho từng cá nhân, thí dụ, cung cấp fluor trong nước sinh hoạt, giáo dục sức khỏe bằng phương tiện truyền thông đại chúng, v.v.